Накануне СМИ обратили внимание на вступающее в силе с 1 сентября постановление правительства 736, сделав вывод, что "скорая помощь" становится платной. Однако, изучив текст постановления, можно увидеть, что никаких намёков именно на платность "скорой помощи" там нет. Это постановление о предоставлении платных медицинских услуг, которое идёт на смену предыдущему от 2012 года.
Сам принцип бесплатности скорой медицинской помощи прописан следующим образом: есть закон об охране здоровья 323-ФЗ, где так же ничего не указывает на платность или бесплатность услуг СМП, но он отсылает нас на программу госгарантий бесплатного оказания медуслуг, и пока ни один документ не имеет положений о том, что скорая медицинская помощь станет платной для пациента.
При этом, сама схема организации этих законодательных актов, вероятно, может иметь слабые места. А что будет, если вдруг власти предложат нам затянуть пояса и платить за услуги неотложек? Изменить потребуется всего лишь программу госгарантий, которая принимается правительством без необходимости согласования с палатами парламента. Сам федеральный закон об охране здоровья изменить сложнее — его как раз придётся согласовывать и с Госдумой, и с Совфедом.
Таким образом, видимо, лазейки всё-таки есть. Также, предположительно, лазейка существует в виде перечня жизненно важных необходимых препаратов, изменив который, можно повлиять и на коммерциализацию применения лекарств во, вроде бы, бесплатных медицинских учреждениях. И несмотря на то, что все попытки бюджетных медицинских организаций взимать плату за свои медицинские услуги противоречат статье 41 Конституции России, в стране идёт ползучая коммерциализация здравоохранения. Пациенты вынуждены потреблять платные медицинские услуги по причине отсутствия кадров, отсутствия возможности получить бесплатную услугу в короткие сроки без затягивания болезни и так далее.
Своим мнением о проблеме с Накануне.RU поделился председатель профсоюза медиков "Действие" Андрей Коновал.
— Насколько оправданы эти разговоры, что "скорая" станет платной?
— На самом деле, оказание платных услуг "скорой помощи" существует и сейчас, и оказывается оно частными организациями. Причём, эти частные организации могут также работать и по системе ОМС, то есть оказывать бесплатные услуги, такие случаи есть. Это не очень хорошая тенденция, она ведёт к коммерциализации сектора здравоохранения, к тому, что действительно могут появиться условия для сокращения бесплатных и увеличения платных услуг, но в обсуждаемом постановлении, о котором сейчас идёт речь, конечно, ничего принципиально нового нет — оно идёт на смену постановлению от 2012 года, которое тоже регулировало предоставление платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.
Понятно, что прошло уже 10 лет, и какие-то позиции должны быть уточнены, что-то усовершенствовано, и в принципе речь идёт просто о некотором уточнении правил оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях. Поэтому говорить о том, что постановление вносит что-то принципиально новое, создаёт какие-то новые принципиальные риски, я бы не стал.
— Но ведь проблема коммерциализации здравоохранения существует?
— Проблема в том, что у нас действительно ситуация в здравоохранении такая, что население всё чаще и чаще вынуждено обращаться к приобретению платных услуг. И эта тенденция имеет место особенно в крупных городах, где у населения есть какие-то деньги, более высокие заработные платы, это прежде всего Москва, Петербург, города-миллионники. Но и в обычных более-менее крупных городах и регионах эта тенденция тоже нарастает. И связано это с тотальным недофинансированием системы здравоохранения, с низкими заработными платами медработников, не покрывающими те физические, умственные, нравственные, психоэмоциональные и прочие затраты, которые они несут.
У нас довольно острый дефицит кадров — если в какой-то центральной районной больнице, да и в городской больнице нет того или иного специалиста, то, соответственно, люди, если они не хотят потерять время и нанести ущерб своему здоровью, вынуждены обращаться за оказанием частных услуг. Особенно это важно, когда в государственном, муниципальном учреждении врач не может в необходимые для нормального лечения сроки назначить какое-то серьёзное исследование и не возражает, если пациенты в ускоренном режиме платно пройдут эти обследования, чтобы не потерять время. Это тоже результат недостатка ресурсов, потому что все эти расходные материалы — тут не только кадры, но и медицинское оборудование, лекарства, препараты — всё это стоит денег, и это не является защищёнными статьями расходов.
То есть в целом государственное медицинское учреждение зарабатывает, на полукоммерческой основе работает, причём по тарифам, которые нередко ниже себестоимости, и это официальные тарифы системы ОМС, соответственно, если учреждению не хватает ресурсов, то оно вынуждено экономить — тут подрезать, там подрезать, и в результате не вся та помощь, которая должна быть оказана, бывает доступна в принципе или доступна в сжатые сроки.
— А как обстоит ситуация в "скорой"?
— В "скорой помощи" похожая ситуация. Здесь мы тоже видим серьёзную нехватку бригад, нехватку кадров, особенно в сельской местности, где в укладках врачей и фельдшеров отсутствуют необходимые и определённые законом препараты, соответственно, это тоже снижает и доступность, и скорость, и качество оказания медицинской помощи. По нашим оценкам, практически везде количество бригад в полтора-два раза меньше от нормативного, рекомендованного самим Министерством здравоохранения. Нередко и очень часто, особенно в сельской местности это почти повсеместно, общепрофильные бригады не укомплектованы вторым медицинским работником. А специализированных бригад — реанимационных, психиатрических — их или в разы меньше, или нет вообще в сельской местности. Соответственно, это вступает в противоречие со статьёй 41 Конституции РФ, которая чётко говорит, что граждане имеют право на охрану здоровья и медицинскую помощь, и что медицинская помощь должна оказываться государственными, муниципальными учреждениями бесплатно.
И сама идея того, что государственные учреждения, в том числе учреждения общественного сектора, оказывают и платные медицинские услуги — она, конечно, ущербна, на мой взгляд, то есть это своего рода вынужденное выживание. С точки зрения нашего профсоюза, конечно, должно быть чёткое разделение — есть частная медицина, а есть государственная, и в государственной по всем стандартам всё должно оказываться в полном объёме.
Если у нас сегодня нет ни сиделок, ни младших медсестёр, ни санитарок, которые, например, в стационарах ухаживали бы за пациентами, их недостаточно или их нет вообще, их заменили уборщицами, чтобы не платить им необходимые зарплаты по "майским указам", или же их в десятки раз меньше необходимого, то понятно, что в этой ситуации постановление, которое бы как-то регулировало возможность нанять дополнительно сиделку — хорошо это или плохо? Для конкретной семьи, у которой есть деньги и которая могла бы себе позволить платить 1500 руб. в сутки такой сиделке — наверно, это хорошо, но хорошо в силу того, что ситуация плохая. А какая-то семья неспособна выложить 45 тыс. рублей в месяц на то, чтобы за их тяжелобольным родственником ухаживали. Соответственно, это очень серьёзная проблема. И то, что у нас есть такое окно возможностей — вроде бы, хорошо для индивидуально конкретной ситуации и конкретных семей, пациентов, но нехорошо в целом для системы, потому что создаётся дополнительный соблазн чиновникам, руководителям органов здравоохранения не решать в полном объёме проблему ресурсного обеспечения медицинских учреждений в расчёте на то, что какие-то вещи люди будут совершать самостоятельно.
— В самом законе об охране здоровья ничего конкретно про платность и бесплатность не прописано. Но он ссылается на постановление, и именно в постановлении прописано, что платно, а что бесплатно. Но если федеральный закон принимается через согласования с Госдумой и Советом Федерации и изменить его не так просто, то постановление принимается правительством. И что, если завтра нам скажут затянуть пояса, и "скорая помощь" станет для всех платной? Возможно такое?
— Нет, так не может быть. Во-первых, закон об охране здоровья написан в соответствии с 41 статьёй Конституции РФ, где чётко говорится, что граждане имеют право на медицинскую помощь, и там далее написано, что государственные и муниципальные учреждения оказывают её бесплатно за счёт бюджетных, страховых и иных поступлений. Соответственно, в принципе такой подход, что вдруг чиновники или Правительство примут постановление о том, что теперь какие-то существенно важные для охраны здоровья позиции по медицинским услугам уходят в сторону платных или частично оплачиваемых, будет противоречить Конституции.
Конечно, всё может быть в нашей стране, и Конституцию могут поменять, но на настоящий момент с чисто юридической точки зрения это невозможно, и сама эта коммерциализация здравоохранения идёт как бы с "чёрного входа", то есть за счёт недофинансирования здравоохранения, за счёт лоббирования интересов частного бизнеса. Внедряется государственно-частное партнёрство, концессии, "скорую помощь" даже переводят на концессию, водителей "скорой помощи" переводят на аутсорсинг вместе с автомобилями. Вот такие тенденции есть. Внедрение платности в систему здравоохранения заморозилось в определенной точке, и радикального скачка я в ближайшее время не предвижу даже в силу общей социально-экономической, социально-политической ситуации. Население просто не потянет, это вызовет очень серьёзные катаклизмы.
— Не может ли оказаться так, что те лекарства, с которым приходит доктор на вызов "скорой", вдруг окажутся платными?
— Я думаю, такой врач или фельдшер при соответствующей жалобе будет просто уволен или привлечён даже к уголовной ответственности. Такого быть не может. Проблема в том, что там может оказаться отсутствие необходимого препарата, что может привести к смерти или серьёзному ущербу здоровья пациента — такое может быть, такое, к сожалению, бывает.
— Других признаков становления медицины полностью платной, перехода "скорой" на платную основу нет?
— Нет. Ни этим постановлением, ни каких-либо иных решений управленческих, связанных с тем, чтобы вдруг перевести "скорую" и основные направления медицинской помощи на полностью платные рельсы, нет. Но ещё раз подчёркиваю — внедрение коммерциализации идёт с "чёрного входа". Люди сами вынуждены обращаться в частные клиники, сами вынуждены покупать препараты, которые должны были предоставляться государством бесплатно — такое имеет место. Но это всё незаконная практика, которая возникает в силу недофинансирования здравоохранения и недостаточной ресурсной обеспеченности наших медицинских учреждений.
Других признаков, указывающих на это, я не нашёл. Но я считаю, что успокаиваться не надо, вообще-то населению давно надо вспомнить, что оно имеет право на качественную и доступную медицинскую помощь, и поднимать все эти вопросы перед властями, чиновниками в силу того, что у нас закрываются больницы, закрываются поликлиники, сокращается медицинский персонал, отсутствуют необходимые врачебные кадры, и младший, и средний медицинский персонал. Это безобразие творится не первый год, и несмотря на то, что на словах признаётся, что эта оптимизация так называемая наносит ущерб, но де-факто она всё равно продолжается. Я вижу, что она продолжается.
— В таком случае куда следует обращаться в случае, если человек подозревает, что его заставляют платить за то, что должны предоставлять бесплатно?
— По вопросам ненадлежащего предоставления медицинских услуг следует обращаться в две инстанции, где точно этим занимаются: во-первых, это ваша собственная частная страховая компания, они обязаны работать, они за это получают отдельное финансирование от государства. Кроме того, получают бонусы от штрафов, которые накладываются на медицинские учреждения. Вообще, я считаю, что это не очень правильная ситуация, когда страховые компании наживаются и отбирают часть денег у медицинских учреждений, но с точки зрения полномочий, именно частная страховая компания должна связываться и принимать меры, а медицинское учреждение должны будут наказать, это будет наказание рублём.
Во-вторых, есть и административная ответственность — этим занимаются надзорные органы — это прокуратура, она должна всегда стоять на страже интересов граждан, можно написать в Росздравнадзор, это федеральный надзорный орган, который должен следить за соблюдением закона об охране здоровья, за соблюдением медицинскими организациями лицензионных требований. Это тоже входит в перечень медицинских услуг, которые оказываются бесплатно, соблюдение этого перечня — это тоже одно из лицензионных требований.
Ну и, наконец, можно обратиться ещё в ведомственную вышестоящую инстанцию — региональный минздрав, если речь идёт про государственное учреждение регионального подчинения, реже это федеральные учреждения, но их довольно мало, чаще всего люди у нас лечатся в государственных региональных учреждениях. Если это федеральные учреждения, то обращаться надо в Минздрав России или в головную контору, в которую входит данная организация. Поэтому обратиться можно много куда, но основное — это страховая компания, прокуратура и Росздравнадзор.