Российское Правительство внесло поправки в "Закон о медицинском страховании в РФ". Формальные, на первый взгляд: всего-то скорректированы неточности в законодательстве, уточнены некоторые нюансы… Но главное: система обязательного страхования частично освобождена от государственного надзора. Это при формальных – то изменениях?! Вопросы возникли и у юристов. Проанализировав поправки, они вынесли вердикт: "Новый Закон лишит многих россиян бесплатной медицинской помощи, а в некоторых случаях даже нарушит их гражданские права". При этом "доработанный" законопроект, по словам экспертов, преодолеет думский "барьер" с первой попытки – уж слишком завуалированы его фактические изменения.
Начнем с самого главного - предложенные поправки двояко толкуют принципы построения системы общего медицинского страхования. Так, согласно статье 4 обязательное медицинское страхование /ОМС/ осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В то же время ОМС признается " одним из видов государственного социального страхования" /статья 1/ и " отношения субъектов медицинского страхования регулируются…законодательством РФ" /статья 26/. Получается, согласно поправкам к Закону, что система ОМС будет строиться на основе договора между субъектами ОМС. Но, с другой стороны, отношения в ОМС детально регламентируются: устанавливаются законодательно и являются едиными для всех ставок страховых взносов /порядка оплаты взносов и выплат, реализации претензий, выдачи полисов ОМС, защиты прав застрахованных/.
Еще одно изменение - в новом законе понятие "медицинское учреждение" заменено "медицинской организацией". " Медицинскими организациями, работающими в системе медицинского страхования, являются юридические лица любой организационно-правовой формы, а также лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, получившие в установленном порядке лицензию на осуществление медицинской деятельности". Несущественная формальность, казалось бы, однако есть скрытый смысл. Как говорит начальник отдела финансирования социальных мероприятий фонда "Территория" Максим Стародубцев: "Новая формулировка делает рынок медицинских услуг более либеральным, так как предполагает равенство форм собственности для субъектов оказания медицинской помощи. Однако ожидать "здоровой" конкуренции не стоит. Конкурентоспособность компаний будет зависеть от того, со сколькими медучреждениями они заключат договора. Охватить все лечебницы им проблематично. Естественно, что более живучими окажутся сверхкрупные компании с филиалами по всей стране, а большинство региональных страховщиков уйдет с арены".
Кстати, недавно руководитель Федеральной службы страхового надзора Илья Ломакин-Румянцев так и заявил, что согласно поправкам в закон "Об организации страхового дела в Российской Федерации" медицинские страховщики должны иметь уставный капитал не менее 10 миллионов рублей. В итоге, с 1 июля 2004 года из 165 компаний, работающих исключительно с ОМС, лицензии могут лишиться 161 /98% !/. Вот и соблюдение Закона, согласно которому "граждане имеют право на выбор страховой компании". Было бы из чего выбирать… Но даже отдав предпочтение одному из выживших страховщиков, пойти лечиться россияне смогут далеко не в каждую медицинскую организацию. Согласно измененному законодательству их примут лишь те здравницы и врачи, с которыми у страховой компании гражданина заключен договор. Это постановление ограничивает право людей самостоятельно выбирать медицинскую организацию. Кроме того оно откровенно противоречит статье 5 Закона об общем медицинском страховании, где сказано "полис действует на всей территории РФ". " Приходит человек в больницу, а там говорят: "У нас договор заключен не с вашей, а с другой компанией. Поэтому придется вам оплатить наши услуги наличными, либо обращаться к тем докторам, у которых контракт с вашим страховщиком". А, если человек находится в другом городе, или у него острая боль? Получается, что в этой ситуации система ОМС не функционирует. Кроме того, авторы поправок решили развести понятия "гражданин" и "застрахованное лицо". Вследствие этого в стране могут появиться незастрахованные категории граждан. И им будет отказано в получении медицинской помощи при возникновении страхового случая", - говорит Максим Стародубцев.
Кстати, по поводу прав граждан. По Закону, взносы на счета ОМС работающих граждан осуществляют их работодатели. А что же с неработающими? Согласно официальному обоснованию, реформа здравоохранения направлена на то, чтобы сделать здравоохранение /и ОМС в том числе/ менее зависимым от государственной воли. Но ведь платежи на "страхование неработающего населения" негосударственными быть не могут. Этот момент в законе не оговорен. Получается, что граждан, не занятых трудовой деятельность, лишат бесплатного медицинского страхования? В системе уплаты платежей /взносов/ в новой системе ОМС есть и еще огрехи.
В Законе употребляются два термина, фактически совпадающие по своему значению: "платежи" и "страховые взносы". По словам юристов, это может исказить смысл источников формирования средств ОМС. Много вопросов у специалистов вызывают и принципы финансирования компаний, занимающихся обязательным медицинским страхованием. Сегодня деньги они получают не по количеству застрахованных граждан, а из процента так называемой финансовой емкости территорий, закрепленных за страховщиком. В итоге объективно бороться за качество услуг компании при нынешних правилах ОМС не могут – нет экономических стимулов. Исправить это призвана поправка, гласящая: "Объем денежных средств, передаваемых страховщикам, определяется по дифференцированному подушевому нормативу в соответствии с количеством граждан, застрахованных данным страховщиком. Подушевой норматив рассчитывается /Министерством здравоохранения и социальной защиты, ТФОМС/ по единой методике, утвержденной /Министерством социальной защиты, Федеральным фондом ОМС/, согласованной с Министерством финансов, Министерством здравоохранения и Министерством по налогам и сборам. СМО использует полученные средства для оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованным в ней гражданам по программе ОМС, а также на ведение дела по ОМС". Но сам по себе механизм финансирования СМО в предлагаемой редакции так и не прописан.
Слабым местом нового законодательства юристы называют систему договорных отношений. В частности, не оговорен механизм взаимоотношения СМО с ТФОМСОм. Если у страховой компании есть лицензии и договоры с медицинскими организациями, то территориальный фонд ОМС /ТФОМС/ не имеет права отказать ей в заключение договора об организации ОМС. В свою очередь " если страховщик необоснованно отказал застрахованному гражданину в медпомощи, организация по решению суда может лишиться лицензии". При этом что является "обоснованностью отказа" - не поясняется. Это дает ЛПУ свободу решений и действий.
Не оговорена и система связей страховщика и страхователя. " Так как перечисление взносов по ОМС является безусловной обязанностью страховщика, то при обязательном медицинском страховании договор между страхователем и страховщиком достаточно формален. И потому распространена практика его фактического отсутствия. Но, если учитывать сохраненную часть Закона, "Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное", то можно предположить следующее - договор медицинского страхования заключается автоматически. И никакого дополнительного оформления /тем более с произвольными формулировкам/ – не требует. Все существенные условия устанавливаются законодательно. Поэтому договоры, содержащие отступления от нормативно установленного порядка оплаты услуг или оказания помощи, - ничтожны. Кроме указанного, абзацем, предусматривающим обязанности СМО "выдавать застрахованному лицу страховые полисы обязательного медицинского страхования", не учитывается и обратная процедура – замены полиса при смене СМО", - говорит Максим Стародубцев.
Обязательное, или бесплатное, страхование – оздоровлению не способствуют. Это всенародная истина. Когда врачам не платят, они не заинтересованы в качестве услуг. Когда платят – то же самое. Медикам экономически выгодно, чтобы больные чаще к ним обращались. Поэтому-то и нужен сторонний контроль, независимый наблюдатель, который находится на стороне пациента и может его защитить. Особенного сегодня, когда система финансирования вынуждает врачей торговаться с больными, многократно завышать тарифы на лечение, максимально "выкачивать" деньги со страховой компании. И вместе с тем снижает отчисления на Фонд обязательного медицинского страхования /до 2,8%, причем 1% останется в Федеральном фонде/, постепенно его финансирование уменьшится в 2 раза. " Задача Минфина – четкий бюджет с минимумом социальных обязательств. Задача Минздрава заключается в необходимости надлежащим образом содержать производственный комплекс, который у него находится. И мы имеем реформу, распределенную на два ведомства, - первое должно минимизировать обязательства государства, а второе вынуждено "считать деньги". В результате мы получим минимум социальных обязательств, при которых на муниципалитеты ляжет только скорая и неотложная помощь, и производственный комплекс, который будет неизбежно сокращаться", - утверждает Максим Стародубцев.
В общем, сограждане, готовьтесь переходить на добровольное медицинское страхование. Тем более, что эта система в нашей стране развивается довольно активно, и услуги предоставляет более качественные. Руководство компании "Росгосстрах" прогнозирует двукратное увеличение объёмов ДМС уже в самое ближайшее время. Сегодня подобные договоры заключили уже 34,5 % российских предприятий. При этом, согласно проведенным исследованиям, чем значительнее предприятие, тем больше его сотрудников добровольно себя застраховали. " А в случае, если Правительство РФ предложит деньги, причитающиеся гражданам по системе ОМС, перечислить в ДМС как составную часть платежей, число пользователей добровольного страхования увеличится не менее, чем в 2 раза", - прогнозируют страховщики.
А вот, если вы - бюджетник, пенсионер, или относитесь к социально незащищенному слою населения и у вас нет денег на добровольную сраховку, тогда дело плохо...