Накануне в Москве в очередной раз обсуждали проект реформирования системы российского здравоохранения. Рассмотрели отдельные положения предстоящей реформы. Но окончательный вариант проекта сформирован так и не был. Между тем, уже в 2005 году реформе здравоохранения /на ее подготовительном этапе/ предстоит пополнить список проводимых правительством преобразований. Однако, если та же муниципальная реформа для какой-нибудь бабушки-старушки из разряда “меня не касается”, то реформа медицинской отрасли заденет за живое всех и каждого. Тут волей-неволей задашься вопросом: отвечают ли грядущие “эволюционные изменения” /термин экс-главы упраздненного Минздрава РФ Юрия Шевченко/ моим чаяниям, чаяниям каждого из нас и самих медиков? Увы. Складывается ощущение, что о “низах” реформаторы думали в последнюю очередь. Впрочем, как обычно.
Но обо всем по порядку. Идея соорудить некую концепцию реформы здравоохранения в России не нова. Перенести опыт западных стран в области медицины на российскую почву правительственные чиновники намеревались еще в 1997 году. Однако тогда она провалилась. Все новые попытки начать структурные изменения в отрасли вызывали ожесточенный отпор со стороны медицинской общественности, которая, естественно, в замыслы идеологов реформы была посвящена едва-едва. Сегодня, спустя семь лет, упорные реформаторы вновь приступили к осуществлению задуманного. И не случайно. Идея перевода медицинской отрасли на “европейские рельсы” “удачным образом” наложилась на кардинальное “перекраивание” системы местного самоуправления и перераспределение полномочий между региональными и муниципальными органами власти.
Проект реформирования отечественной системы здравоохранения одним из пунктов как раз и предполагает это самое перераспределение полномочий. Ряд функций, которые сейчас выполняют муниципальные больницы, согласно замыслам реформаторов должны перейти в областное ведение. На попечении муниципалитетов останутся служба "Скорой помощи", поликлиническое обслуживание и обслуживание беременных женщин. Оказание наркологической, онкологической, психиатрической, противотуберкулезной и другой специализированной помощи повсеместно будут контролировать региональные власти, которые при желании смогут делегировать свои полномочия местному самоуправлению. Правда, весьма сомнительно, что у области возникнет желание отдать муниципалитетам такой лакомый кусок. В этом свете не вызывает удивление и то, что городские медики изо всех сил противятся передаче спецучреждений, объясняя, впрочем, свою позицию вполне логично.
Начальник управления здравоохранения Екатеринбурга Александр Прудков: “Позиция нашего управления здравоохранения однозначна. Екатеринбург располагает сетью больниц, которые предназначены для обслуживания 1,3 миллиона жителей города. Все медицинские учреждения соответствуют федеральным нормам. Смысла передавать эти учреждения на областной уровень я не вижу. Кроме того, совершенно непонятно, как будет происходить передача. Одно дело монопрофильные специализированные учреждения, такие как противотуберкулезный диспансер. Но как вычленить из многопрофильной больницы, которая оказывает разного рода медицинские услуги, отделение нейрохирургии и отдать его области, ведь вслед за передачей полномочий, предполагается передача на баланс региона имущества и помещений специализированных больниц? Или, скажем, центр крови “Сангвис” в Екатеринбурге. Слепо следуя закону, это специализированное медицинское учреждение. Однако для нас это та же станция переливания крови. Если город ее лишится, придется открывать отделения переливания крови в каждой больнице, получается? Я считаю, что в этом отношении ничего менять в системе здравоохранения не нужно”.
Другая сторона реформы – сокращение койко-мест и развитие амбулаторно-поликлинической службы и общеврачебных практик. Такая мера продиктована вполне естественным желанием реформаторов снизить-таки расходы на медицинское обслуживание. Подсчитано, что лечение больного в стационаре обходится на порядок дороже, чем в поликлинике. Много денег уходит на содержание стационарных помещений /в основном, из-за коммунальных платежей/. Это раз. На питание /какое-никакое/. И самое главное – “лежачие” больные вправе рассчитывать на бесплатные медикаменты, чего больница зачастую не может себе позволить /слишком малы перечисления из Фонда медстраха/. Наши же бабушки и дедушки лишний раз не преминут лечь в больницу. Они ведь как размышляют: если не полежал в больнице, так будто и не лечился вовсе, - убеждают нас /а, может, и собственную совесть/ чиновники-реформаторы. А на вопрос: где эти бабушки и дедушки должны взять денег на покупку лекарств пока четкого и прямого ответа нет. Есть промосюжеты центральных телеканалов о возрадовавшихся монетаризации льгот пенсионерах.
Итак, предполагается, что привычные русскому люду круглосуточные больничные палаты, постепенно будут вытеснять стационарозамещающие методы диагностики и лечения в поликлиниках, которые требуют участия узких специалистов. С другой стороны, уже довольно давно и настоятельно "сверху" поступают рекомендации по внедрению в систему здравоохранения врачей общей практики /по типу "земских" - этакий триумвират педиатров, терапевтов и акушер-гинекологов/.
И вот тут-то концы с концами снова не сходятся. Повсеместное распространение врачей общей практики приведет к сокращению тех самых узких специалистов. Как же тогда быть со стационарозамещающими технологиями и с оставшимися без работы медиками, которых, кстати, и так не хватает? На самом деле, откуда пошла эта идея о сокращении медперсонала? Если в поликлиниках не хватает до 40-50% врачей и сестер, если полный кадровый обвал на селе…
Возникает и еще одно вполне реальное опасение по поводу того, что врач общей практики из-за большой нагрузки внимание качеству медицинского обслуживания будет уделять далеко не в первую очередь. Да и откуда ему взяться, качеству? Банальная истина: нет ничего опаснее поверхностных знаний, особенно, когда речь идет о жизни и здоровье людей, по-прежнему актуальна.
Профессор, директор Московского НИИ неотложной детской хирургической помощи и травматологии, член Комиссии по правам человека при президенте РФ Лев Рошаль: “К периоду начала перестройки в обычных поликлиниках на каждом участке у педиатра было 700 - 800 детей. И то они еле-еле справлялись с тем объемом работы, которая им была поручена, включая профилактику, охрану здоровья здоровых детей. Сегодня в детской поликлинике, которая обслуживает около 11 тысяч человек, 15 участков и 60 ставок, включающих в себя и врачей узких специальностей. И вдруг на странице 72 "структурной перестройки" я читаю, что на одного педиатра будет приходиться более 1000 детей! Какое уж там качество. И при этом непонятно, куда делись поликлинические детские хирурги, детские ортопеды, отоларингологи, кардиологи, невропатологи, школьно-дошкольные учреждения? Это уже не шутка. В объеме стационарной помощи указано, что в педиатрических стационарах /вне зависимости от профиля/ средняя длительность госпитализации будет составлять 2,39 дня. А в патологии новорожденных - 3 дня! Откуда такие смешные расчеты?”
Позицию доктора Рошаля отчасти разделяют в управлении здравоохранения Екатеринбурга. “ В Екатеринбурге создано только одно отделение общеврачебной практики – в поселке Елизавет. - говорит начальник екатеринбургского горздрава Александр Прудков, - Вместе с тем, там будут отдельно практиковать педиатры и акушеры, так как совмещение всех специализаций одним врачом неминуемо приведет к негативным последствиям ”.
Негативными последствиями для медиков и пациентов больниц грозит обернуться и изменение принципа финансирования лечебных учреждений. Владимир Путин в своем послании Федеральному Собранию РФ призвал правительство и парламент как можно скорее сформировать “ правовую базу для обязательного медицинского страхования, государственных гарантий медицинской помощи”. Президент говорит о необходимости развития здравоохранения с гарантией государства в оказании медпомощи в достаточном объеме. Что происходит на деле? Уже в обозримом будущем объем отчислений в ТФОМС будет сокращен почти в полтора раза.
Более того, “спонсорство” больниц будет осуществляться по “душевому” принципу /не за посещение, а за количество приписанных к больнице пациентов/, что тоже, думается, дополнительных денег больницам не принесет. Хотя, есть мнение, что замена "финансирования по посещаемости" на систему "подушевого норматива" позволит медикам решить проблему "недополучения" зарплаты, когда нет "наплыва" пациентов.
Вообще, “подушевой” принцип оплаты ставит под удар саму систему обязательного медицинского страхования, которая предполагает, что человек при наличии полиса ОМС может обратиться в любое медучреждение. Если эскулапам не будут платить за каждого “лишнего” пролеченного, тогда у них появится вполне резонное право заявить этому “лишнему”: “Мне за вас деньги никто не платит ”. Эпоха энтузиастов и "слепых" приверженцев Гиппократа давно прошла. И это, уверяют сами медики, только цветочки.
Начальник управления здравоохранения Екатеринбурга Александр Прудков: “Государство будет продолжать сокращать объемы бесплатной медицинской помощи. Уже сейчас сформированы новые лимиты на отпуск лекарств аптеками по льготным рецептам. Что делать больницам в этой ситуации, как восполнять пробел в финансировании, неизвестно. Пока мы идем по пути сокращения неэффективных медучреждений и присоединения их к более крупным. Это позволит более эффективно использовать медицинское оборудование”.
Каким образом медучреждения в дальнейшем будут восполнять пробел в финансировании, думается, ни у кого не вызывает сомнений. Тем паче в свете грядущего наделения больниц статусом автономных некоммерческих организаций. Цепочка государство - больница - пациенты после приведения в действие реформенного механизма замкнется на пациентах, то есть на народе, которому на самом деле глубоко наплевать, какими путями государство будет обеспечивать статью 41 Конституции: через бюджет или страховые компании, или через то и другое, из федерального или из местного бюджета. Главное, чтобы обеспечивало.
Стремясь подвести российское здравоохранение под европейские стандарты, наши реформаторы используют лишь теорию, которая может быть верной для Европы, но практически нереализуема в нашей стране. При этом используют ее однобоко, “на глазок”. Ведущие западные государства, на опыт которых ссылаются идеологи реформы, располагают не только сильной армией врачей общей практики, но и врачами-специалистами. При этом в Европе тратят на здравоохранение до 10% ВВП, в России же – всего 2,9% ВВП. Может быть, и нашим всесведующим "верхам" стоит прежде всего уравнять именно это соотношение, а уже потом браться за повсеместную "европеизацию" отечественной медицины? Не так ли?